一
核心治疗原则
1. 区分定植与感染：鲍曼不动杆菌是鲍曼不动条件致病菌，广泛分布于医院环境，杆菌感染易在住院患者呼吸道、抗菌胃肠道及泌尿生殖道等部位定植，药物仅在明确感染（如肺炎、鲍曼不动血流感染）且判断为致病菌时启动治疗。杆菌感染呼吸道标本分离阳性需结合临床、抗菌影像、药物炎症指标等综合判断。鲍曼不动
2. 联合治疗为主：根据 CHINET 2025 年全年细菌耐药监测结果，杆菌感染CRAB 的抗菌敏感药物主要有多粘菌素 B、粘菌素及替加环素。药物对于多重耐药（MDR）和广泛耐药（XDR）菌株，鲍曼不动联合用药是杆菌感染基本原则，通常选择至少两种具有体外活性的抗菌药物，直至临床改善[1]。
图片来源：CHINET 2025 年全年细菌耐药监测结果 PPT
二
不同感染部位药物选择
1
肺炎（HAP/VAP）
IDSA 指南[1]推荐：
首选方案：舒巴坦-度洛巴坦 + 亚胺培南-西司他丁（或美罗培南）
用法：舒巴坦-度洛巴坦 2 g（含舒巴坦 1 g、度洛巴坦 1 g）静脉滴注，每 6 小时 1 次，输注 3 小时，联合亚胺培南-西司他丁或美罗培南。
替代方案（舒巴坦-度洛巴坦不可及时）：大剂量舒巴坦（每日 9 g）为基础，联合以下一种：多黏菌素 B、米诺环素 > 替加环素（高剂量）、头孢地尔（国内未上市）[1]
国内指南[2]推荐：
对于 CRAB：推荐多黏菌素，舒巴坦及其合剂，替加环素
常用联合方案：多黏菌素 + 舒巴坦及其合剂，碳青霉烯类，利福平，氨基糖苷类，或替加环素
注意事项：
1）舒巴坦剂量：IDSA 指南建议，当舒巴坦-度洛巴坦不可及时，可将大剂量氨苄西林舒巴坦（每日 9 g）作为联合疗法的一部分，并延长输注时间（4 小时）以提高药效学达标率[1]。国内规定舒巴坦限定日剂量为 4 g，故每日 9 g 的剂量属于超说明书用药。国内可用头孢哌酮-舒巴坦或氨苄西林-舒巴坦，或单剂型舒巴坦。头孢哌酮/舒巴坦（常用剂型：2:1，即头孢哌酮 2.0 g + 舒巴坦 1.0 g），常规剂量：3.0 g Q8h 或 Q6h ivgtt，严重感染（XDRAB/PDRAB）：舒巴坦剂量可增至 6.0～8.0 g/d（即头孢哌酮/舒巴坦 6～8 支/天，分 3～4 次，属于超说明书用药），需根据肌酐清除率调整剂量。氨苄西林/舒巴坦，常规剂量：3.0 g，Q6h ivgtt。国内常用头孢哌酮/舒巴坦，单方舒巴坦较少[3]。
2）四环素类：对于 CRAB 引起的 HAP/VAP，替加环素肺组织分布有限，单药疗效差，必须联合，且推荐高剂量（首剂 200 mg，维持 100 mg q12h）[4]。与替加环素相比，美国 IDSA 专家小组更倾向于使用米诺环素，因为该药物具有长期的临床经验，而且可以获得 CLSI 折点[1]。
3）多黏菌素 B：应避免单药使用，因血清浓度变异大，疗效不可靠，多粘菌素在肺上皮衬液中的浓度不理想，治疗窗窄[1]。
4）雾化吸入抗菌素：IDSA 指南不建议将雾化抗生素作为 CRAB 肺炎的辅助治疗[1]。但多黏菌素类药物雾化吸入专家共识[5]提出，对于 HAP/VAP 患者，在以下情况下可尝试在全身抗菌治疗基础上联合雾化吸入多黏菌素：（1）致病菌对多黏菌素敏感；（2） 静脉使用多黏菌素或其他抗菌药物疗效欠佳。
5）IDSA 指南不建议将美罗培南或亚胺培南-西司他丁作为治疗CRAB 感染的常规组成部分，但与舒巴坦-度洛巴坦联合用药除外[1]。
2
血流感染
IDSA 指南[1]推荐：
首选方案：舒巴坦-度洛巴坦 + 亚胺培南-西司他丁（或美罗培南）
替代方案（舒巴坦-度洛巴坦不可及时）：大剂量舒巴坦（每日9 g）为基础，联合以下一种：多黏菌素 B、米诺环素 > 替加环素（高剂量）、头孢地尔
国内指南[6]推荐：
CRAB 导致的血管内导管相关性血流感染（CLABSI），建议使用舒巴坦制剂为基础治疗，根据药敏情况联合使用多黏菌素或替加环素。
注意事项：
1）四环素类（米诺环素、替加环素）血药浓度偏低，不建议单用，仅作为联合治疗的组成部分[1]。导管相关感染应拔除导管，尤其是短期留置导管或耐药菌感染[3]。
2）疗程：无植入物、免疫正常：末次血培养阳性 + 症状好转后 10～14 天；感染性心内膜炎：4～6 周；骨髓炎：6～8 周；感染性血栓性静脉炎：4～6 周[3]。
3
中枢神经系统感染
对泛耐药、全耐药革兰阴性菌（包括 CRAB）引起的感染，需联合 2 种或 3 种药物进行治疗。推荐方案[7]包括：
2 种药物联合：替加环素 + 舒巴坦（或含舒巴坦制剂）、美罗培南或多黏菌素；多黏菌素 + 美罗培南。
3 种药物联合：舒巴坦（或含舒巴坦制剂）+ 替加环素 + 美罗培南。
注意事项：
1）替加环素、多黏菌素等脑脊液穿透能力低的抗菌药，建议静脉联合鞘内或脑室内注射给药[7]。
2）舒巴坦优势：可透过炎性血脑屏障，静脉滴注即可，无需鞘内或脑室内注射[8]。
3）舒巴坦剂量：应参考药敏试验结果，若病原菌对舒巴坦的 MIC ≤ 4 μg/ml，可以采用 4 g/d 的剂量；若 MIC > 4～8 μg/ml，推荐 ≥ 6 g/d 的剂量；若 MIC ≥ 8～16 μg/ml，予以 8～12 g/d 的剂量[8]。
4）疗程：轻、中度感染：病原菌为革兰阴性杆菌（包括CRAB），推荐治疗时程为 21 天。
5）重度感染：任何病原菌（包括 CRAB），推荐治疗时程为 4～8周，并在达到临床治愈标准后继续用药 10～14 天，以防复发。
6）脑脓肿：包括 CRAB 所致者，推荐治疗时程为 4～6 周，或治疗至 CT/MRI 显示病灶吸收[7]。
4
腹腔感染
推荐方案[9]：
以替加环素或依拉环素为基础，联合：舒巴坦制剂、多黏菌素、碳青霉烯类；专家共识[4,9]指出依拉环素在疗效和耐受性上优于替加环素，它对 CRAB 的体外 MIC 值比替加环素低 2～8 倍。用法：依拉环素 1 mg/kg 静脉滴注，每 12 小时 1 次。
以多黏菌素为基础，联合：舒巴坦制剂、依拉环素、替加环素、碳青霉烯类。
以舒巴坦-度洛巴坦（2025 年国内开始临床应用，经验有限）为基础，联合：亚胺培南/西司他丁。
注意事项：
1）疗程：共识[9]未规定 CRAB 腹腔感染的固定疗程，临床应遵循以下原则：
一般参考 7～14 天的广谱抗菌药物疗程范围。
停药时机：感染源控制后，当 PCT < 峰值浓度的 80% 或 PCT < 0.5 μg/L，且症状、炎症指标改善。
强调尽早降阶梯和个体化治疗，避免不必要延长用药。
5
尿路感染
首选推荐方案：
IDSA 指南[1]推荐舒巴坦-度洛巴坦联合一种碳青霉烯类药物（如亚胺培南-西司他丁或美罗培南）
当舒巴坦-度洛巴坦不可及时，指南建议采用：高剂量氨苄西林-舒巴坦（每日舒巴坦总剂量 9 克）联合至少一种其他药物，例如：多黏菌素E；米诺环素（或替加环素）
注意事项：
1）多粘菌素：对于 CRAB 尿路感染，多黏菌素 E（甲磺酸黏菌素）优于多黏菌素 B，因为多黏菌素 E 在尿路中可转化为活性形式，而多黏菌素 B 主要经非肾脏途径清除，尿中浓度低，但需监测肾功能[1]。
2）慎用方案：米诺环素、替加环素，四环素类在尿中浓度有限，不作为首选，仅在无其他更好选择的情况下可选择替加环素，且需联合其他组织药物浓度高的药物[4]。
3）关键原则[3]：区分无症状菌尿：对于无症状菌尿，除妊娠期妇女、学龄前儿童及拟行泌尿外科手术者外，一般不推荐抗菌药物治疗；留置管相关感染，应在使用抗菌药物前更换或拔除导管。
4）疗程：单纯性尿路感染 7 天；复杂性或导管相关感染 10～14 天，必要时延长至 21 天。
总结
1. 区分定植与感染是首要原则
2. 联合治疗是基石，舒巴坦是核心药物
3. 不同感染部位药物选择差异显著
肺炎：优先保证肺组织浓度，避免单用多黏菌素或替加环素。
血流感染：强调联合治疗，导管相关感染需拔管。
中枢神经系统：关注药物的脑脊液穿透能力，替加环素、多黏菌素等脑脊液穿透能力低的抗菌药，建议静脉联合鞘内或脑室内注射给药。
腹腔感染：依拉环素或替加环素为基础联合治疗。
尿路感染：多黏菌素 E 优于多黏菌素 B，四环素类不作为首选。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
审核：南方医科大学第三附属医院 主任药师 邓艳辉
策划：超超
题图：站酷海洛